我在幫見實習醫師修改病歷的時候,發現少數病歷每天的內容都一樣,看不出病情的Progress,

經過一個月來的設計,VGHNote加入病歷相似度檢查的功能,

相似度太高的病歷內容將無法儲存或列印。

初期定相似度90%為門檻,之後會逐漸往下修正。

VGHNote將致力於協助醫師改善病歷寫作品質。

相似度計算:

以本次病歷內容為分母計算有多少字元與前次相似,

引言內容愈少、修改愈多則相似度愈低。

病歷寫作時請簡單扼要,著重病情變化

依林詩韻大夫建議,目前僅計算SOAP的內容,Summary內容暫不納入計算。

依KPP建議,目前僅計算SOP的內容,A內容暫不納入計算。

未來目標:相似度須在70%以下。

未來規劃:

VGHNote於2010年推出醫院評鑑版

 
以一位小小住院醫師之力推動病歷品質改善工程實為不易,感謝大家的配合及努力,

我會在顧及大家權益的情況下,漸漸改變大家的寫作習慣,緩步提昇病歷品質。

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留言列表 (6)

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  • 5360H
  • 謝謝學長一直研發新功能,還進一步考慮到評鑑的問題,不過有想到兩個問題
    1.像ONCO routine 進來打化療打個3-4天的病人,平常沒什麼不舒服,不用 Ditto,好像也不知道要寫些什麼東西,這樣引用的比例一定會超過
    2.如果用百分比的話,前天的內容越多,如報告的引用,今天的內容除非刪掉,不然就得修改更多的內容,這樣其實也無法真正改善看不出病程進展的效果 !?
    謝謝學長如此的用心~~
  • Oncology Routine的病人,每人還是可以改一下Complaint,並加入新的檢查報告或Vital signs。
    報告引用時,盡量只引用最近2、3次的,看得出變化即可。對於許多Negative finding的報告,不必每日的Progress Note都呈現,不然Note真的會變很長。
    之前帶入的報告可再summarize一下,相似度就會有差別。
    新功能會考慮大家的需求,即使相似度很高還是會讓大家繼續使用,只會有一點點限制。

    VGHNote 於 2009/04/12 10:41 回覆

  • KPP
  • 感謝您持續的努力使VGHNTE繼續進步, 今天我發現我有各病人的note, SOAP裡面的A, active 的問題大概就有10項, 每項都落落長, 結果我S+O+P不管怎麼改, 他都說我相似度百分百 (我在其他病人的病歷都沒有這問題), 不知道有沒有什麽方式改良,或是讓程式只判別S+O+P, 畢竟A不一定會每天有許多差別, 感謝
  • 依您的建議,A暫不納入相似度檢查。
    SOP若要降低相似度,打一段句子會比改幾個字元效果更好,您可以試試。
    檢查程式會不斷地改進以符合大家的需求。
    目前仍有些不盡完美之處,畢竟這是一項創新,請多多包涵並且多多提供建議。
    Updated:我又改寫了一點程式碼,SOP只要多寫一兩行,相似度就有很大的變化。 ^_^

    VGHNote 於 2009/04/12 11:14 回覆

  • sunkist
  • 學長啊~我覺得這個功能立意很好,我們也常常討厭接到別人轉來的病人,off-service note幾乎只是admission note加一兩行,甚至只是DITTO...orz
    但依據每一科,或是每個VS的習性不同,手上只要有幾個stasis一點的病人,我照之前的打法,相似度實在高的讓人感到羞愧。問題是,病人真的很stasis...。所以我想建議的是,如果強制的功能真的開始運作,那會讓很多事情變的很困擾,又比如我現在接手一個爛攤子,我得往前多印兩天的progress ntoe,我怎麼可能去check之前每天改了什麼order,或假日結束,上班第一天補假日note,實在不容易有太多更動,除非病人有特殊變化。 啊,我的重點是,這樣事情就變的太複雜了,希望可以選擇性使用這功能,不然有種,失去了原本初衷的感覺。最後,還是感謝學長花這麼多時間在幫大家節省時間!!!
  • 感謝sunkist的建議,您放心,用心寫病歷的人不太會受這功能的限制,
    首先會有一段宣導期,這段時間會依大家的建議調整計算公式。
    相似度太高的病歷不會真的無法儲存列印,會delay幾秒才印出,這時可能會撥放一段病歷寫作技巧或臨床問題處理相關知識。
    此外,每個人手上會有一些額度,在合理的範圍內使用ditto功能,額度只會增加不會減少的。
    這功能在我心中醞釀已久,會有很多配套措施的。 ^_^

    VGHNote 於 2009/04/13 01:39 回覆

  • 5360H
  • 今天在使用的過程中發現了幾個問題:
    1. 如果想要重新修改已經存檔的內容,比如說錯字、日期、或是加上剛剛忘記加的內容,病歷相似度會變成超高,這樣有辦法解決嗎?例如設定同一天的note 就可以不計算病歷相似度,不然4/25之後無法儲存,就哭了~~
    2. 在打discharge note or weekly summary時,常會把 S + A 的內容刪去,避免增加版面空間,可是這樣的話,病歷相似度會變成 100%,可以設定只有在 progress note 的時候計算病歷相似度嗎?

    謝謝學長~~
  • 會給每個人一定的額度,基本上,只要認真寫病歷的人,此額度只會不斷地增加不會減少。
    相似度的公式已做小幅修改。原本SOP內容過少就直接判100%的問題已經修正。
    如再不能解決問題,會將discharge note及weekly summary排除。

    VGHNote 於 2009/04/18 23:22 回覆

  • andrew
  • 有問題耶
    我在打病人的weekly summary
    除了補上這週的變化 還有ditto前幾週的內容
    我後面加了四五行內容..
    居然相似度還是100%耶
    怎辦勒
    另外如果problem 不使用下面設好的格式打,而是自己直接打在weekly summary的後方.(就是自己寫current problem 然後繼續寫下去)
    這樣相似度又會更高了
    (因為有的病人問題遠遠超過五個)..這各有解套的方法嗎?
    謝囉!
  • 很抱歉,相似度的公式已經再修正過,應該不會出現加了四五行相似度還是100%的問題,
    如果再有很異常的計算結果,可以寫信寄給我,我的雅虎帳號是jokerliu,gmail帳號是chiajenliu。
    問題>5也是有解,也可以寫99個active problem,原想讓大家不要寫太多inactive problem才限制5個,新版會考慮增加問題數目。

    VGHNote 於 2009/04/18 23:26 回覆

  • VGHNote
  • 跟大家說聲抱歉

    很抱歉,相似度的公式我會再修正,如果有很異常的計算結果,可以寫信寄給我,我的雅虎帳號是jokerliu,gmail帳號是chiajenliu。